长期以来，一些临床效果好、患者需长期使用的常见病、多发病用药在基层医院配备不足，制约和阻碍了基层医疗服务的开展和分级诊疗的落地。为此，国家卫健委近日透露，该委正起草建立健全基层医疗卫生机构药品联动管理机制的政策文件。

　　9月中旬，针对全国两会期间民进界别“关于加强基层卫生健康服务能力”的提案，国家卫健委答复称，将进一步优化完善基层用药保障机制。“我委正起草建立健全基层医疗卫生机构药品联动管理机制的政策文件，扩大基层慢性病、常见病等用药目录，畅通上下级医疗卫生机构用药衔接，更好提升人民群众用药可及性和药学服务获得感”。

　　“近年来，新药上市和进入国家基本医保目录的节奏都很快。但基层医疗机构的药物配备始终以基本药物目录为主导，后者自2018年起就没有再调整。新药进不了基层，基层首诊就难以落实；对于上级医院开具的长期处方，患者无法在基层配药，还会导致基层分流的设想进一步落空。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经表示。

　　下一步，为“健全基层医疗卫生机构药品联动管理”，金春林认为，一方面，需要通过紧密医疗联合体建设，推动上下级医疗机构的药物供给衔接；另一方面，要尽快调整基本药物目录，增进其与基本医保目录的匹配程度。

　　基本药物目录调整滞后

　　2009年新一轮医疗卫生体制改革启动以来，我国全面推行国家基本药物制度。顾名思义，“基本药物”是指适应基本医疗卫生需求、保障供应、公众可公平获得的药品，为临床用药的首选。

　　自设立以来，基本药物目录曾在2012年、2018年做过两次调整。我国现行的基本药物目录为2018年版。该版目录优化了药品结构，可满足常见病、慢性病以及负担重、危害大疾病和公共卫生等方面的基本用药需求，并注重儿童等特殊人群用药。

　　但至此之后，我国基本药物目录已有逾六年未做调整。按照国家卫健委2021年发布的《国家基本药物目录管理办法(修订草案)》，国家基本药物目录坚持定期评估、动态管理，调整周期原则上不超过3年。

　　基本药物制度并无筹资体系和支付机制，临床使用时需要靠目录内品种纳入医保目录后用医保基金支付。今年1月，国家医保局答复全国人大代表建议时表示，除特别品种外，最新修订的国家基本药物目录中的药品已实现全部纳入基本医疗保险报销范围。

　　但由于国家卫健委主导的基本药物目录与国家医保局主导的基本医保目录调整节奏不同，在不同时期总有部分基本药物目录品种并未纳入当时的医保目录，有业界观点认为，“基本药物报销比例明显高于非基本药物”政策效应并不显著。

　　此外，随着更多治疗常见病、多发病的新药纳入基本医保目录，调整进度显著落后的基本药物目录已难以满足这些患者的日常用药需求。

　　基层受此冲击更大。根据《国务院办公厅关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》，促进基本药物优先配备使用，提升基本药物使用占比，逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上不低于90%、80%、60%。

　　九成的配比要求，极大程度上限制了基层诊疗服务的开展。中国社会科学院农村发展研究所研究员谭秋成及团队曾在2020年8~11月期间，对湖南、江苏、广东、江西、广西5个省份6个地市12个县市区共计76家基层医疗卫生机构展开调研。调研结果显示：一些效果很好、居民长期习惯服用的常用药进不了基本药物目录，如三九感冒灵、麝香壮骨膏、维生素B1和B12、治脑梗的药等；妇科和儿科方面的药品种很少；农村痛风的人多，但没有药。

　　除此之外，该调研还发现：在基层，同一种基本药物可供选择的产品太少，以头孢曲松为例，要么是1元的，要么是40元的。“价格便宜的药治疗效果不明显，浪费资源，影响卫生院的声誉”；质量好的基本药物卫生院采购不上；乡镇卫生院和社区卫生服务中心与二、三级医院用的基本药物不同，特别是中成药、中药及其注射剂只限定二级医院使用等。

　　“受制于当前的基本药物、医保和集采政策，常见病多发病用药在县乡两级医疗机构，还无法实现一致化。”河南某县卫健委副主任在接受第一财经采访时举例说，一方面，如常见脑血管疾病（脑梗塞）治疗中需要的血塞通或舒血宁注射液等，医保上限制二级以上医院使用，乡镇医院不能报销；另一方面，按当地卫健部门要求，乡镇医院配备基本药物品种要在75%以上，医保则要求集采药品“应采尽采”。由于集采药品和基本药物不能够完全统一，医院采购药品时存在矛盾。

　　他进一步解释说，基本药物并非均纳入集采。同时，集采药品中也不乏基本药物目录之外的药品，如头孢克肟颗粒、甲钴胺片等。这些药品均可在省级药品集中采购平台挂网后，由医疗机构按需采购。目前，公立医院面临基本药物和集采药品政策的双重考核，故而，如果不是具备“基本药物”和“集采药”双属性的药品，医院就难免存在选择困扰。

　　但兼具临床必需及价格优势的“双属性”药物占比还相对有限。今年7月，一篇发表在《医药导报》期刊上，题为“国家集中采购药品与基本药物目录收录药品比较”的研究文章指出，基本药物目录中尚有40种药理学分类药物未纳入集采，包括中成药、一些处方量呈上升趋势的肝病辅助治疗药以及甲状腺疾病常见用药左甲状腺素钠片、甲巯咪唑。目前，甲状腺疾病老年人总体患病率已超过50％，用药需求迫切。

　　进一步完善基本药物目录构成与配套政策

　　7月底，国家医保局发文称，加快推进村卫生室纳入医保定点管理，优化村卫生室基本药物使用政策，鼓励和支持村卫生室优化使用集采中选药品。在此之前，已有山东、湖南等省开展集采药下基层的工作。

　　“用了集采药后，整体常见病、多发病的用药需求都能满足。”北方某县乡镇卫生院负责人对第一财经称，基层使用基本药物的动力往往在于基本药物补贴，但当前多地基本药物补贴拖欠情况严峻。从某种程度上，基本药物制度对于农村基层医疗机构的影响已逐渐减退。相比之下，伴随集采扩面和县域医共体建设，当地农村基层药物供给能力正因“鼓励使用集采药”而得到强化。

　　“但基本药物制度的重要性是无法被取代的。”金春林表示，基本药物制度的功能定位更多是“指导基层临床合理用药”。面对基本药物制度执行中存在的痛点问题，应该进一步完善目录构成与配套政策。接下来，有关部门应该进一步落实财政资金对基本药物补贴的分配和拨付，将更多慢性病、常见病用药纳入基本药物目录。针对基本药物和集采药不匹配的问题，可以在医疗联合体的框架下，完善基层药物供给。此外，建议针对诊断明确、有长期用药需求的特殊慢病群体，基层医疗机构可为其在基本药物目录之外，建立额外的药品供应保障能力，以此疏解上级医院的诊疗压力，让患者在基层享受医保待遇。

　　根据国家卫健委最新消息，目前，一些地方如北京、上海等已经出台文件，扩大基层用药目录，加强与二、三级医院用药目录衔接，加强基层用药配送，保障群众基层就医用药需求。

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